Rheuma

Experten teilen Rheuma-Erkrankungen in zwei Gruppen ein: in nicht-entzündliches und entzündliches Rheuma. Die häufigste entzündliche Rheuma-Erkrankung ist die Rheumatoide Arthritis. In Deutschland sind 800.000 Menschen daran erkrankt, das entspricht einem Prozent der Bevölkerung.

Während sich nicht-entzündliche Rheumakrankheiten meist durch Abnutzung und Gelenk-Verschleiß entwickeln, steckt hinter den entzündlichen Rheuma-Erkrankungen ein fehlgeleitetes Immunsystem. Es hält Gelenkzellen irrtümlicherweise für feindliche Eindringlinge und greift sie an.

Richtet sich die Abwehr gegen den eigenen Körper, sprechen Ärzte von einer Autoimmunkrankheit. Dabei entstehen Entzündungen, die das betroffene Gelenk schrittweise zerstören und teilweise auch innere Organe befallen.

Die häufigste entzündliche rheumatische Erkrankung ist die Rheumatoide Arthritis. Sie entsteht, weil das Immunsystem die Gelenke angreift und diese, wenn keine Behandlung erfolgt, zunehmend zerstört. Sie ist eine chronische (also länger als sechs Wochen andauernde) Erkrankung, die meist die rechte und die linke Körperhälfte betrifft. Da sie im Verlauf häufig bei mehr als zwei Gelenken gleichzeitig auftritt, bezeichneten Ärzte sie früher auch als Polyarthritis (sozusagen mehrfache Arthritis).

Der Verlauf einer Rheumaerkrankung ist unterschiedlich und unberechenbar. Sie kann sich über Jahre unbemerkt entwickeln und die Finger-, Hand- und Zehengelenken betreffen, aber auch plötzlich auftreten und innerhalb von Wochen fast alle Gelenke (auch größere Gelenke wie Schulter oder Ellenbogen) eines Patienten befallen und zudem innere Organe, vor allem Herz, Nieren, Lunge, Darm, Haut und Augen schädigen.

Typisch ist der Verlauf in Schüben, wobei manchen Patienten nur ein einziger Schub widerfährt, bei anderen kehren die Beschwerden wieder. Bei manchen schreitet die Erkrankung permanent fort, bis Wirbelsäule und Gelenke verknöchert sind, in anderen Fällen ruht die Krankheit jahrelang, bevor plötzlich ein Schub (eine Verschlechterung) auftritt und die Erkrankung sich auf bisher nicht betroffene Gelenke ausweitet.

Bei jedem fünften Psoriasis-Patienten entwickelt sich nach dem Beginn der entzündlichen Hautkrankheit Psoriasis auch noch eine Arthritis, in der Regel liegen zehn Jahre dazwischen, bei einigen Betroffenen entstehen die Beschwerden jedoch gleichzeitig. Das überschießende Immunsystem stuft bei ihnen die Hautzellen und die Gelenkzellen irrtümlicherweise als feindliche Erreger ein, die es bekämpfen und beseitigen muss. Diese sogenannte Psoriasisarthritis betrifft meist einzelne oder alle Finger- oder Zehengelenke.

Erste Anzeichen für eine rheumatoide Arthritis sind Schmerzen in den Handgelenken, den Finger- oder Zehengelenken, die vor allem morgens spürbar sind. In der Regel bleiben die Grund- und Mittelgelenke, sowie die Endgelenke (wo der Finger- oder Zehennagel sitzt) von der Entzündung verschont.

Die sogenannte Morgensteifigkeit kann länger als 30 Minuten andauern. Typisch ist auch, dass die Schmerzen an mehreren (mindestens zwei) Gelenken gleichzeitig und meistens symmetrisch auftreten. Außerdem verursacht die Entzündung eine Schwellung der Gelenkhaut. Die betroffene Stelle fühlt sich weich an, außerdem ist sie druckempfindlich und warm.

Seltener sind mittlere und große Gelenke wie Schulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Knie- und Sprunggelenke von einer Rheumatoiden Arthritis befallen. Auch die Sehnenscheiden können sich entzünden und anschwellen. 

Tritt die Arthritis am Knie- oder Schultergelenk auf, entzünden sich häufig die dortigen Schleimbeutel.

Im späteren Stadium der Erkrankung können sich kleine, harte Knötchen, sogenannte Rheumaknoten, unter der Haut bilden. Etwa zwanzig Prozent der Patienten sind davon betroffen. Die Rheumaknoten (Ärzte bezeichnen sie auch als Granulome) bestehen aus Abwehrzellen (vor allem Makrophagen) des Immunsystems. Sie sind nicht schmerzhaft. Granulome bilden sich nicht nur bei Rheumatoider Arthritis, sondern auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen, etwa der Lunge, des Darms oder der Blutgefäße.

Bei fortgeschrittenem Rheuma entstehen schwere Folgeschäden. Gelenke und Knochen verformen sich und nehmen eine Fehlstellung ein.

Neben den krankheitsspezifischen Symptomen kann Rheuma eine Reihe von Folgeerkrankungen auslösen:

• Entzündungen der Blutgefäße: Sie äußern sich durch Durchblutungsstörungen, kleine punktförmige Wunden (sogenannte Kleingefäßvaskulitis) auf der Haut, Hautgeschwüre oder Absterben von Gewebe. Zudem tritt bei den Patienten häufiger eine Gefäßverengung (Arteriosklerose) auf, wodurch ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt entsteht.
• Entzündung der Lunge: Infolge der Rheumatoiden Arthritis können sich die Lungenbläschen entzünden. Atemschwierigkeiten und Husten sind typische Anzeichen.
• Entzündung des Auges: Das Auge ist eines der am besten durchbluteten Organe und daher anfällig für Entzündungsprozesse. Eine Rheumatoide Arthritis kann die Tränendrüsen oder die inneren Strukturen des Auges beschädigen. Rheumapatienten bemerken dies an trockenen, brennenden und roten Augen, einem Fremdkörpergefühl und manchmal auch an stechenden Schmerzen im Sehorgan.
• Entzündung der Speicheldrüsen: Die Rheuma-Erkrankung kann auch die Tränen- und Speicheldrüsen schädigen. Dieser Verlauf, den Mediziner auch als Sicca-Syndrom bezeichnen, betrifft rund ein Drittel aller Patienten. Sie leiden an trockenen Augen und trockenem Mund.

Die wichtigsten Schritte, die der Arzt bei der Rheuma-Diagnose durchführt sind die Folgenden:

Um die Diagnose zu bestätigen, führt der behandelnde Arzt zusätzlich eine Blutuntersuchung durch. Eine Rheumatoide Arthritis lässt sich nicht mit einem einzigen speziellen Bluttest feststellen, sondern es müssen unterschiedliche Laborwerte überprüft werden. Jeder Befund, der dabei ermittelt wird, ist für sich allein genommen noch nicht genügend aussagekräftig, erst die Kombination aller Krankheitssymptome, die beim Patienten auftreten, ergibt dann eine sichere Diagnose.
Im Blut von Patienten mit einer Rheumatoiden Arthritis sind typischerweise Entzündungswerte (CRP), Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und Rheumafaktoren erhöht.

Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG):
Die Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit (BSG), auch einfach nur Blutsenkung genannt, zeigt an, wie schnell die festen Bestandteile des Blutes innerhalb einer Stunde im Reagenzglas herabsinken. Passiert dies schneller als normal, könnte eine Entzündung im Körper vorliegen.

Rheumafaktor:
Ein weiterer wichtiger Hinweis auf eine Rheumatoide Arthritis ist der sogenannte Rheumafaktor (RF). Dieser Eiweißstoff ist ein sogenannter Auto-Antikörper, da er von einem überschießenden Immunsystem gebildet wird, um körpereigene Bereiche anzugreifen. Wenn er nachweisbar ist, deutet dies in der Regel auf eine Autoimmunerkrankung hin.
Der Rheumafaktor ist bei 65 bis 80 Prozent allen Patienten, die an einer rheumatischen Gelenkentzündung leiden, im Blut vorhanden. Er kann auch bei anderen Erkrankungen des Bewegungsapparats vorkommen. Bei 15 Prozent der älteren Menschen lassen sich Rheumafaktoren im Blut nachweisen, obwohl sie nicht an einer Rheumatoiden Arthritis erkrankt sind.
Es gilt daher: Ist der Rheumafaktor vorhanden, ist es wahrscheinlicher, dass ein Patient an einer Rheumatoiden Arthritis leidet, ist er nicht nachweisbar, ist Rheuma unwahrscheinlicher, aber nicht ausgeschlossen.

ACPA:
Deutlich aussagekräftiger für eine Diagnose der Rheumatoiden Arthritis ist der Anti-CCP-Test. Er weist nach, ob im Blut Antikörper, sogenannte ACPA, gegen bestimmte Eiweißstoffe (citrullinierte Peptide) vorhanden sind. Diese Peptide sind Auto-Antikörper, die von einem überreagierenden Immunsystem produziert werden, um irrtümlicherweise körpereigene Substanzen zu attackieren. Bei rund 60 bis 75 Prozent der Patienten sind sie nachweisbar.
Anders als beim Rheumafaktor ist der CCP-Wert nur sehr selten bei anderen Erkrankungen erhöht. Fällt also ein Anti-CCP-Test positiv aus (das heißt, die Peptide sind nachweisbar), ist es höchstwahrscheinlich, dass der untersuchte Patient an einer Rheumatoiden Arthritis erkrankt ist. Liegt neben dem positiven ACPA-Testergebnis auch ein nachgewiesener Rheumafaktor beim Patienten vor, ist es fast zu 100 Prozent sicher, dass er an einer Rheumatoiden Arthritis leidet.
Da die Peptide schon in einem sehr frühen Stadium einer rheumatischen Gelenkentzündung nachweisbar sind, dient der Test auch zur Früherkennung von Rheuma.

Weitere Tests:
Darüber hinaus kann der Arzt noch weitere Rheuma-Tests durchführen, etwa auf Antinukleäre-Antikörper oder DsDNA-Antikörper (beide deuten auf die Erkrankung Lupus erythematodes hin), Antineutrophilen-Cytoplasma-Antikörper (sie geben Hinweise auf eine bestimmte rheumatische Erkrankung der Blutgefäße (Vaskulitis)). Sind die Harnsäure-Werte des Patienten erhöht und hat er schmerzhaft, angeschwollene und gerötete Gelenke, kann dies Anzeichen für eine Gicht sein.

Röntgenuntersuchungen dienen auch dazu, den Therapieverlauf bei einer Rheumatoiden Arthritis zu kontrollieren.

Inzwischen ist bekannt, dass die Gelenkzerstörung in den ersten zwei Jahren nach Beginn einer Rheumatoiden Arthritis am stärksten voranschreitet. Deshalb ist es wichtig, dass sich Patienten ärztlich behandeln lassen, sobald erste Anzeichen von Rheuma auftreten: Wer Schwellungen und Schmerzen in mehr als zwei Gelenken spürt, sollte spätestens nach sechs Wochen zu einem Rheumatologen gehen, um die passende Therapie zu erhalten. Einige rheumatologische Praxen bieten mittlerweile Frühdiagnose-Sprechstunden an. 

Beginnt die Behandlung (meist ist es eine sogenannte Basistherapie) in den ersten drei Monaten nach Krankheitsbeginn, hat sie die größte Chance auf einen erfolgreichen Verlauf. Die sogenannte Frühtherapie senkt zudem deutlich das Risiko für eine Gelenkzerstörung.

Bis heute ist die Rheumatoide Arthritis leider nicht heilbar. Das oberste Ziel der Therapie ist daher die Remission, das bedeutet, dass die Erkrankung zum Stillstand kommt und der Betroffene kaum oder keine Beschwerden mehr hat. Idealerweise sollte der Patient innerhalb der ersten drei Monate nach Therapiebeginn, spätestens nach sechs Monaten, in Remission kommen.

Um dies zu erreichen, stehen zahlreichen Medikamente zur Verfügung. Sie beeinflussen den Entzündungsprozess, lindern die Beschwerden und verhindern ein Fortschreiten der Erkrankung.

Zu den wichtigsten Medikamenten, die bei einer Arthritis-Therapie eingesetzt werden, gehören:

Basismedikamente:
Basismedikamente (auch „Disease Modifying AntiRheumatic Drugs“, kurz DMARDs) werden nach der Diagnose meist als erstes verordnet. Sie können das überschießende Immunsystem eindämmen, das Fortschreiten der Rheumatoiden Arthritis und die Zerstörung der Gelenke und Knochen verlangsamen oder sogar stoppen. Sie lindern also nicht nur die Beschwerden, sondern führen im Idealfall auch zu einer Remission. Zur langfristigen Therapie eingesetzt steuern sie den Verlauf der Erkrankung.

Die Behandlung kann als Monotherapie, die nur aus einem Medikament besteht, oder als Kombitherapie, bei der mehrere Medikamente (auch Biologika) zum Einsatz kommen, erfolgen.

Zu beachten ist, dass alle Basismedikamente erst nach einiger Zeit (meist mehreren Wochen) ihre Wirkung zeigen. Um in dieser Zeit die Beschwerden wirksam zu lindern, verordnet der Arzt zu Beginn der Behandlung meist zusätzlich ein niedrig dosiertes Kortisonpräparat und, wenn der Patient starke Schmerzen hat, ein nicht-steriodales Antirheumatikum (NSAR).

Absetzen der Basismedikamente:
Einige Patienten haben den Wunsch, das Basismedikament nach einiger Zeit nicht mehr einzunehmen. Wenn der Patient sechs bis zwölf Monate in anhaltender Remission ist, kann in seltenen Fällen das Basismedikament ausgeschlichen (Dosisreduktion) und abgesetzt werden. Allerdings klappt der Therapiestopp bei einer Rheumatoiden Arthritis nicht für immer, sondern höchstens für einige Jahre.

Bei vielen Patienten verschlechtert sich die Erkrankung nach dem Absetzen der Medikamente wieder. Erfolgreicher ist eine Änderung der Behandlung, wenn der Patient eine Kombitherapie aus Basismedikament und Biologikum erhalten hat und nur das Basismedikament ausschleicht. Denn Biologika sind hochwirksame Präparate, die das Rheuma auch alleine in Schach halten können.

Nach dem Absetzen des Medikaments muss der Patient unbedingt regelmäßige Kontrolltermine beim behandelnden Arzt wahrnehmen, um einen möglichen Rückfall (Rezidiv) frühzeitig zu erkennen.

Kortison:
Kortison ist ein Hormon, das der Körper selbst produziert. Da es entzündungshemmend wirkt, werden Kortisonpräparate auch bei der Rheuma-Therapie eingesetzt. Meist verordnet der Arzt nach der Diagnosestellung zusätzlich zu einem Basismedikament auch die kurzfristige Einnahme von Kortison. In der Regel reicht eine niedrige Dosis in Tablettenform aus. Diese wird nach einiger Zeit schrittweise reduziert und das Kortison-Präparat schließlich abgesetzt. Sind die Beschwerden sehr stark, kann der Arzt Kortison auch direkt in das schmerzende Gelenk des Patienten spritzen.

Biologika:
Seit rund 20 Jahren gibt es eine neue Medikamentenklasse, die bei der Therapie von Rheumatoider Arthritis eingesetzt wird und gute Erfolge erzielt, sogenannte Biologika. Sie bestehen aus gentechnisch hergestellten Eiweißen und können gezielt bestimmte Botenstoffe, die Entzündungen fördern, hemmen und so die Entzündungsprozesse stoppen. Daraufhin gehen Schmerzen und Schwellungen der Gelenke zurück.

Biologika werden in der Regel zusammen mit Basismedikamenten verordnet, diese Kombitherapie erzielt meist eine noch größere Wirksamkeit als die Basismedikamente allein.

Homöopathische Mittel:
Homöopathische Mittel können eine Rheuma-Therapie unterstützen, sollten aber nie als alleinige Behandlungsmethode angewendet werden. Es gibt keine klaren wissenschaftlichen Beweise für die Wirksamkeit der Homöopathie. Wenn Sie ergänzend zur schulmedizinischen Therapie homöopathischen Präparate einnehmen möchten, besprechen Sie dies mit dem behandelnden Arzt.

Physiotherapie:
Die Physiotherapie (früher Krankengymnastik genannt) ist wichtig, damit der Patient, der an Rheumatoider Arthritis leidet, möglichst beweglich bleibt. Die Übungen, die in der Physiotherapie erlernt und zu Hause regelmäßig weitergeführt werden sollten, stärken die Muskulatur, verbessern Beweglichkeit und Koordination, sie lindern Schmerzen und helfen Fehlstellungen der Gelenke zu vermeiden.

Ergotherapie:
Patienten lernen in der Ergotherapie, wie sie bei täglichen Aufgaben im Berufs- und Privatleben ihre schmerzenden Gelenke entlasten und schützen. Auch der Umgang mit Hilfsmitteln (zum Beispiel Greifhilfen, ergotherapeutische Bürostühle) wird erklärt und soll den Alltag erleichtern.

Physikalische Therapie:
Mit Hilfe von Wärmetherapie (zum Beispiel Fango, Infratrotlicht) und Kälteanwendungen (Beutel mit gekühltem Gel, Eiswasserabreibungen) sollen die Gelenkentzündungen und Schmerzen lindern. Bei akut entzündeten Gelenken hilft Wärme allerdings nicht, im Gegenteil, sie verstärkt die Beschwerden.

Massagen gehören ebenfalls zur physikalischen Therapie, sie regen die Durchblutung an, lockern die Muskulatur und helfen, Schmerzen zu lindern. Auch die Elektrotherapie verbessert die Durchblutung und verändert die Muskelspannung. Sie kann als Nieder-, Mittel-, oder Hochfrequenztherapie eingesetzt werden.

Fleisch hingegen sollten Patienten höchstens zweimal pro Woche verzehren. Es enthält größere Mengen an Arachidonsäure. Vor allem in Schweinefleisch sind die Entzündungsförderer reichlich vorhanden.

Es gibt verschiedene Hilfsmittel, die Rheumapatienten helfen, im Alltag besser mit ihrer eingeschränkten Beweglichkeit zurechtzukommen. Dazu gehören: Gehhilfen (Gehstock, eine Unterarmgehstütze, eine Achselkrücke oder in schweren Fällen ein Rollator), orthopädische Schuhe und Einlagen, Schienen und Bandagen, Haltegriffe im Badezimmer, eine Toilettensitzerhöhung oder ein Duschrollstuhl.